人事院規則１６―４（補償及び福祉事業の実施）の運用について

（平成１４年６月２０日勤補―１８２）

（人事院事務総長発）

　標記について下記のとおり定めたので、平成１４年６月２０日以降は、これによってください。

第１条関係

　１　この条の第３項の「人事院が定める書類」は、次に掲げる書類とする。ただし、(2)に掲げる書類については、第２回目以後の介護補償請求書を提出する場合で、介護に従事した者に変更がないときは、その添付を省略することができる。

　　(1)　介護補償の月額について「災害補償制度の運用について（昭和４８年１１月１日職厚－９０５）」（以下この項において「運用通達」という。）第１１の２（介護補償関係）の４の(1)若しくは(3)の規定が適用されるとき又は新たに介護補償を支給すべき事由が生じた月において介護に要する費用を支出して介護を受けた日がある場合で運用通達第１１の２（介護補償関係）の４の(2)若しくは(4)の規定が適用されるときは、介護を受けた年月日及び時間並びに当該介護に要する費用として支出された額を証明できる書類

　　(2)　介護補償の月額について運用通達第１１の２（介護補償関係）の４の(2)又は(4)の規定が適用されるときは、親族又はこれに準ずる者から介護を受けたことを認めることができる書類

　２　この条の第４項第３号の「人事院が定める書類」は、次に掲げる書類とする。

　　(1)　請求者が、婚姻の届出をしていないが、職員の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることができる書類

　　(2)　請求者が国家公務員災害補償法（昭和２６年法律第１９１号。以下「補償法」という。）第１７条の５第１項第２号の規定に該当する者であるときは、職員の死亡の当時生計を維持していた事実を認めることができる書類

　　(3)　請求者が補償法第１７条の５第１項第３号の規定に該当する者であるときは、職負の死亡の当時主としてその者の収入によって生計を維持していた事実を認めることができる書類

　　(4)　請求者が補償法第１７条の５第３項に規定する「特に指定された者」であるときは、これを証明する書類

第６条関係

　　この条の第１項の「人事院が定める事項」は、次に掲げる事項とする。

　(1)　傷病補償年金の年額

　(2)　傷病補償年金の年額の算定基礎となる平均給与額（その額が人事院規則１６－０（職員の災害補償）（以下「規則１６－０」という。）第１８条又は補償法第４条の４第１項の規定の適用を受けて定められたものである場合には、これらの規定の適用がなかったものとした場合における額を括弧書で付記すること。）

　(3)　損害賠償との調整が行われた場合には、免責期間経過後の支給開始予定年月

　(4)　傷病補償年金の支払方法

　(5)　その他実施機関が必要であると認める事項

第７条関係

　　この条の第２項の「人事院が定めるもの」は、年金の額に係る記載事項とする。

第１１条の４関係

　１　この条において準用する人事院規則１６―４（補償及び福祉事業の実施）（以下「規則１６―４」という。）第６条第１項の「人事院が定める事項」は、次に掲げる事項とする。

　　(1)　障害補償年金の年額

　　(2)　障害補償年金の年額の算定基礎となる平均給与額（その額が規則１６―０第１８条又は補償法第４条の４第１項の規定の適用を受けて定められたものである場合には、これらの規定の適用がなかったものとした場合における額を括弧書で付記すること。）

　　(3)　損害賠償との調整が行われた場合には、免責期間経過後の支給開始予定年月

　　(4)　障害補償年金前払一時金の支給が行われた場合には、支給停止期間経過後の支給開始予定年月

　　(5)　障害補償年金の支払方法

　　(6)　その他実施機関が必要であると認める事項

　２　この条において準用する規則１６―４第７条第２項の「人事院が定めるもの」は、年金の額に係る記載事項とする。

第１２条関係

　　この条の第４号の「人事院が定める書類」は、次に掲げる書類とする。

　(1)　請求者が、婚姻の届出をしていないが、職員の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることができる書類

　(2)　請求者又は請求者以外の遺族補償年金を受けることができる遺族が規則１６―０第２９条に定める障害の状態にある者であるときは、その者が職員の死亡の当時から引き続き障害の状態にあることを証明する医師の診断書その他の書類及び資料

　(3)　請求者以外の遺族補償年金を受けることができる遺族が請求者と生計を同じくしているときは、その事実を認めることができる書類

第１３条関係

　１　この条において準用する規則１６―４第６条第１項の「人事院が定める事項」は、次に掲げる事項とする。

　　(1)　遺族補償年金の年額

　　(2)　遺族補償年金の年額の算定基礎となる平均給与額（その額が規則１６―０第１８条又は補償法第４条の４第１項の規定の適用を受けて定められたものである場合には、これらの規定の適用がなかったものとした場合における額を括弧書で付記すること。）

　　(3)　損害賠償との調整が行われた場合には、免責期間経過後の支給開始予定年月

　　(4)　遺族補償年金前払一時金の支給が行われた場合には、支給停止期間経過後の支給開始予定年月

　　(5)　補償法附則第２０項の規定により遺族補償年金の支給が停止される場合には、支給停止期間経過後の支給開始年月

　　(6)　遺族補償年金の支払方法

　　(7)　その他実施機関が必要であると認める事項

　２　この条において準用する規則１６―４第７条第２項の「人事院が定めるもの」は、年金の額に係る記載事項とする。

第１７条関係

　　この条の「人事院が定める事項」は、次に掲げる事項とする。

　(1)　改定前及び改定後の年金たる補償の年額

　(2)　改定の理由

第１７条の２関係

　　この条に規定する書面には、次に掲げる事項を記載するものとする。

　(1)　過誤払による返還金債権に係る年金たる補償の種類及び当該過誤払による返還金債権の金額

　(2)　支払うべき補償の種類、当該補償の支払金の金額及び当該金額のうち(1)の金額に充当した金額

第１８条関係

　　この条の第３項第３号の「人事院が定める書類」は、次に掲げる書類とする。ただし、第２回目以後の行方不明補償請求書を提出する場合で、行方不明補償を受けようとする者に変更がないときは、当該書類の添付を省略することができる。

　(1)　請求者が人事院規則１６―２（在外公館に勤務する職員、船員である職員等に係る災害補償の特例）（以下「規則１６―２」という。）第８条第３項第１号括弧書又は第３号に該当する者であるときは、事実上婚姻関係と同様の事情にある事実を認めることができる書類

　(2)　請求者が規則１６―２第８条第３項第２号又は第３号に該当する者であるときは、船員である職員と同一の世帯に属する事実を認めることができる書類

第１９条関係

　　この条の第４号の「人事院が定める書類」は、次に掲げる書類とする。

　(1)　請求者が、婚姻の届出をしていないが、障害補償年金受給権者の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることができる書類

　(2)　障害補償年金受給権者が死亡前に規則１６―４第１１条の３の規定による請求をしていなかったときは、その者が当該請求を行うものとした場合に必要な書類その他の資料

第２０条の５関係

　　この条の第１項第４号の「人事院が定める書類」は、次に掲げる書類とする。

　(1)　請求者が、婚姻の届出をしていないが、受給権者の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることができる書類

　(2)　受給権者が死亡前に規則１６―４第１条、第５条、第１１条の３、第１２条又は第１９条の規定による請求をしていなかったときは、その者が当該請求を行うものとした場合に必要な書類その他の資料

第２１条関係

　　この条の第１項の「人事院が定める書類」は、次に掲げる福祉事業の種類に応じ、次に掲げる書類とする。

　(1)　外科後処置　外科後処置を必要と認める医師等の意見書

　(2)　リハビリテーション　リハビリテーションを必要と認める医師等の意見書

　(3)　アフターケア　次に掲げる者にあっては、アフターケアを特に必要とする旨の医師の意見書

　　ア　せき髄を損傷した者で障害の程度が第４級以下の障害等級に該当するもの

　　イ　白内障等の眼疾患を有する者で障害等級に該当する程度の障害が存する者以外のもの

　　ウ　大腿骨頚部を骨折し、又は股関節を脱臼し、若しくは脱臼骨折した者で障害等級に該当程度の障害が存する者以外のもの

　　エ　心・血管疾患に罹患した者、脳血管疾患に罹患して脳の血管性病変に由来する器質的損傷が生じた者又は有機溶剤中毒等（一酸化炭素中毒症を除く。）により脳に器質的損傷が生じた者で第１０級以下の障害等級に該当するもの

　　オ　精神疾患等に罹患した者

第２２条の９関係

　　この条の第１項の「人事院が定める書類」は、次に掲げる福祉事業の種類に応じ、次に掲げる書類とする。

　(1)　奨学援護金　在学証明書等及び生計を同じくしている事実を認めることができる書類

　(2)　就労保育援護金　就労していることを証明する書類、保育所等に預け、又は預けられていることを証明する書類及び生計を同じくしている事実を認めることができる書類

第２３条の２関係

　　この条の第２項の「人事院が定める事項」は、次に掲げる事項とする。

　(1)　年金たる特別給付金の年額

　(2)　補償法附則第２０項の規定により遺族補償年金の支給が停止されている者について人事院規則１６―３（災害を受けた職員の福祉事業）（以下「規則１６―３」という。）第１９条の１０第６項の規定により遺族特別給付金の支給が停止される場合には、支給停止期間経過後の支給開始年月

　(3)　年金たる特別給付金の支払方法

　(4)　その他実施機関が必要であると認める事項

第２３条の３関係

　　この条の「人事院が定める事項」は、次に掲げる事項とする。

　(1)　改定前及び改定後の年金たる特別給付金の年額

　(2)　改定の理由

第２４条の２関係

　　この条の第１項第４号の「人事院が定める書類」は、次に掲げる書類とする。

　(1)　申請者が、婚姻の届出をしていないが、要介護年金受給権者の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることができる書類

　(2)　申請者が申請を行う日の属する年の前年における申請者の所得税額について税務署長が発行する納税証明書

　(3)　扶養者の有無及び扶養者であることを証明できる書類

　(4)　扶養者がいるときは、申請者が申請を行う日の属する年の前年における扶養者の所得税額について税務署長が発行する納税証明書

　(5)　申請者が要介護年金受給権者の死亡の当時規則１６―０第２９条に定める障害の状態にあった者であるときは、そのことを証明する医師の診断書その他の書類及び資料

第２６条関係

　　この条の第１項第４号の「人事院が定める書類」は、次に掲げる書類とする。

　(1)　申請者が、婚姻の届出をしていないが、死亡受給権者の死亡の当時事実上婚姻関係の事情にあった者であるときは、その事実を認めることができる書類

　(2)　死亡受給権者が死亡前に規則１６―４第２１条第１項、第２２条、第２２条の２、第２２条の４第１項、第２２条の６第１項、第２２条の９第１項、第２３条の２第１項又は第２４条の２第１項の規定による申請をしていなかったときは、その者が当該申請を行うものとした場合に必要な書類その他の資料

第２７条関係

　　この条の「人事院が定める事項」は、次に掲げる事項とする。

　(1)　加害者の氏名、住所及び職業

　(2)　損害賠償を受けた年月日

　(3)　損害賠償額及びその内訳

第３０条関係

　　この条の第１項の人事院への報告は、実施機関ごとに一括して行うものとする。

第３２条関係

　　実施機関は、毎年５月末日までに、この条に規定する療養の現状報告書であって、当該年に３年以上にわたって療養補償を受けている者から報告されたものの写しを人事院事務総局職員福祉局補償課長に提出するものとする。

第３４条関係

　　この条の「人事院が定める書類」は、次に掲げる書類とする。

　(1)　奨学援護金の支給を受けている者にあっては、在学証明書等及び生計を同じくしている事実を認めることができる書類

　(2)　就労保育援護金の支給を受けている者にあっては、就労していることを証明する書類、保育所等に預け、又は預けられていることを証明する書類及び生計を同じくしている事実を認めることができる書類

第３５条関係

　　この条の「その事実を明らかにすることができる書類」とは、次に掲げる書類をいう。

　(1)　他の法令による年金たる給付の名称、額及び支給開始年月（給付の額が改定された場合にあっては改定後の額及び改定年月、給付が行われなくなった場合にあってはその年月）を明らかとすることのできる書類

　(2)　他の法令による年金たる給付の年金証書の記号及び番号並びに所轄年金事務所等の名称を記載した書類

第３６条関係

　１　請求書、平均給与額算定書、年金証書、治癒認定通知書、申請書、記録簿及び報告書の様式は、文書の種別の区分に応じて、別表に定めるとおりとする。この場合において、別紙第３７から別紙第５４までの様式による記録簿及び報告書の作成及び記入の方法は、別紙第５８に定める要領で行うものとする。

　２　実施機関は、別表に定める様式（別紙第１０の様式を除く。以下この項及び次項において「様式」という。）について、補償又は福祉事業の実施に関し支障のない範囲内で、様式中の各欄の配列を変更し又は各欄以外の欄を設定する等様式を変更し、これによることができる。

　３　実施機関は、前項の規定により、様式を変更した場合には、変更後の様式、その様式を使用する実施機関名及び使用開始年月日を記載した書面により人事院事務総局職員福祉局補償課長に報告するものとする。

以　　　上

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別紙第５８　記録簿及び報告書の作成及び記入の要領

　第１　記録簿の作成及び記入の要領

　　１　災害補償記録簿

　　　(1)　この記録簿は、職員の災害が公務上のもの又は通勤によるものであると認定された場合に作成し、当該災害に係る補償が完結するまで順次必要事項を記入すること。

　　　(2)　この記録簿には、公務上の災害又は通勤による災害の別に応じ、右上の該当する□にレ印を記入すること。

　　　(3)　「No.　　」には、当該災害についての認定のあった年度を示す数字と当該年度に行われた認定の順序に従った番号とを―で結んで記入すること。例えば、令和元年度において第１０番目に認定された災害である場合には、「No.１―１０」とすること。

　　　(4)　「災害補償通知書」の欄には、規則１６―０第２３条の規定による公務災害補償通知書又は通勤災害補償通知書の交付年月日及び文書番号を記入すること。

　　　(5)　「３　官職」の欄中（　）内には、職員が災害を受けた当時の職名を、例えば、自動車運転手、守衛、伐木手等と記入すること。

　　　(6)　「４　所属部局」の欄には、職員が災害を受けた当時の所属部課名を記入すること。

　　　(7)　「５　災害発生の状況とその原因」の欄には、規則１６―０第２０条の規定による報告に基づき、その内容を具体的に記入すること。

　　　(8)　「６　傷病名」の欄には、災害発生当時の傷病名及び傷病部位を記入し、当該傷病に起因して２次的に発生した公務上の傷病又は通勤による傷病がある場合には、その傷病名及び傷病部位も記入すること。

　　　(9)　「１１　平均給与額」の欄には、事故発生日（負傷若しくは死亡の原因である事故の発生の日又は診断によって疾病の発生が確定した日をいう。）における平均給与額として補償法第４条の規定により計算した額とその決定年月日を記入すること。

　　　(10)　「１２　故意の犯罪行為等による制限の有無及び制限期間」の欄には、故意の犯罪行為又は重大な過失の有無について該当する□にレ印を記入し、故意の犯罪行為又は重大な過失がある場合には療養を開始した日から起算して３年の期間の満了する日を記入するとともに制限を受ける補償がある場合には該当する□にレ印を記入すること。

　　　(11)　「１３　傷病補償年金」の欄には、傷病等級、規則１６―０第２５条の２の表の障害の状態欄の号及び当該傷病補償年金の支給を決定した年月日を記入すること。

　　　(12)　「１４　障害補償」の欄には、次のように記入すること。

　　　　ア　補償の種類については、年金の場合は「年金」の□に、一時金の場合は「一時金」の□にレ印を記入すること。

　　　　イ　障害等級については、障害等級及び規則１６―０別表第５の障害欄の号を記入し、障害等級が規則１６―０第２５条の４第２項の規定により決定された場合には「準用」の□に、障害等級が補償法第１３条第６項の規定により決定された場合には「併合繰上げ」の□に、同条第８項の規定により障害補償を行った場合には「加重」の□にレ印を記入すること。

　　　　ウ　金額については、年金の場合は「年金額」の□に、一時金の場合は「一時金額」の□にレ印を記入し、それぞれの年額又はその金額を記入すること。

　　　　エ　支給決定又は支払の年月日については、年金の場合は支給を決定した年月日を、一時金の場合は支出を決定した年月日を記入すること。

　　　(13)　「１５　遺族補償」の欄については、(12)に準じて記入すること。

　　　(14)　「１６　葬祭補償」、「１７　障害補償年金差額一時金」、「１８　障害補償年金前払一時金」、「１９　遺族補償年金前払一時金」、「２２　療養補償」、「２３　休業補償」及び「２４　介護補償」の欄の支払年月日については、支出を決定した年月日を記入すること。

　　　(15)　「２０　厚生年金保険等の受給関係」の欄には、休業補償又は年金たる補償の事由と同一の事由について規則１６―０第４１条第１項の表の中欄に掲げる給付が支給される場合に「　　年金が支給されている。」の□にレ印を記入し、「　　年金」にその名称を記入すること。

　　　(16)　「２２　療養補償」欄の「療養期間」の欄及び「診療実日数」の欄には、その支払に係る「療養補償請求書」の「（診療期間）」欄に記入された期間及び日数を記入すること。

　　　(17)　「２３　休業補償」欄の「休業期間」の欄及び「休業日数」の欄には、その支払に係る「休業補償請求書」の「６（請求（申請）日数）」の欄に記入された期間及び日数を記入すること。また、「平均給与額」の欄には、当該休業補償金額の算定の基礎とされた平均給与額を記入すること。

　　　(18)　「２４　介護補償」欄の「支給に係る月」の欄には、その支払に係る「介護補償請求書」の「請求対象年月」の欄に記入された年月を記入すること。

　　　(19)　「２５　備考」の欄には、症状の経過、療養補償の内容、損害賠償の内訳等について必要な事項を記入すること。

　　　(20)　療養補償、休業補償又は介護補償を翌年度以降に継続して行う場合には、この記録簿の裏面と同様の様式のものを追加して用いるものとすること。この場合、同一年度の予算から支出されるものは同一の面に記入すること。

　　２　傷病補償年金記録簿

　　　(1)　この記録簿は、傷病補償年金の支給が決定された場合に作成し、当該補償事由の存する期間、順次必要事項を記入すること。

　　　(2)　この記録簿には、公務上の災害又は通勤による災害の別に応じ、右上の該当する□にレ印を記入すること。

　　　(3)　「No.　　」は、１の(3)の例により記入すること。

　　　(4)　「６　傷病等級」の欄には、最初に傷病補償年金の支給を決定した場合の当該障害の程度が該当する傷病等級及び規則１６―０第２５条の２の表の障害の状態欄の号並びに決定年月日を最初の欄に記入し、支給開始後傷病等級に変更があった場合には変更後の傷病等級及び号並びに変更決定年月日を次の欄に記入すること。

　　　(5)　「７　支給開始年月」の欄には、当該障害の原因である傷病が補償法第1２条の２第１項の規定に該当することとなった月の翌月の年月を記入すること。

　　　(6)　「１０　公的年金の受給関係」の欄には、傷病補償年金の事由と同一の事由について他の法令による年金たる給付が支給される場合に記入すること。なお、傷病補償年金の事由と同一の事由について規則１６―０第４１条第１項の表の中欄に掲げる給付以外の年金たる給付が支給される場合においては、その名称を「年金の種類」の欄に（　）書で記入し、他の欄には記入を要しないこと。

　　　(7)　「１１　備考」の欄には、故意の犯罪行為等により傷病補償年金の制限が行われる場合の制限を受ける期間、年金証書を再交付した場合の年月日及びその事由、支給事由が消滅した場合の年月日及びその事由、調査を行った場合の年月日及びその結果の概要その他必要な事項を記入すること。

　　　(8)　１号紙の裏面は、最初に傷病補償年金の支給を決定したときの年額に関する事項を記入し、以下年金額が改定された月及び毎年４月に次の要領により順次記入すること。

　　　　ア　「（　）歳」には、毎年４月に補償法第４条の４の基準日における被災職員の年齢を記入すること。

　　　　イ　「補償法第４条の規定による平均給与額(A)」には、補償事由発生日において、補償法第４条により計算された平均給与額を記入すること。ただし、補償事由発生日が昭和６０年３月３１日以前である者については、昭和６０年４月１日において用いられていた平均給与額を記入すること。

　　　　ウ　補償事由発生日の属する年度及びその翌年度については、「補償法第４条の２の人事院が定める率」及び「補償法第４条の２の規定による平均給与額」への記入は要しないこと。

　　　　エ　「補償法第４条の４の最高・最低限度額」には、当該職員の補償法第４条又は第４条の２の規定による平均給与額に応じ、最高限度額又は最低限度額を記入すること。

　　　　オ　「年金たる補償に係る平均給与額」には、年金額の算定の基礎とした平均給与額を記入すること。

　　　　カ　「備考」の欄には、昭和６２年１月３１日において、年金を受ける権利を有していた場合に同日における平均給与額を赤字で記入するほか、その他必要な事項を記入すること。

　　　(9)　２号紙については、次のように記入すること。

　　　　ア　「支給に係る月」の欄には、例えば、令和元年８月の支払の場合には、元年６月～元年７月分と記入すること。

　　　　イ　「支払年月日」の欄には、支出決定のあった年月日を記入すること。

　　　(10)　傷病補償年金と同一の事由につき損害賠償を受けたときは、２号紙の「備考」の欄に損害賠償額及び損害賠償を受けた年月日（補償法第５条第２項の規定の適用を受ける場合にあっては、調整対象損害額及び調整対象期間を経過する日を含む。）を赤字で記入し、「支給に係る月」及び「支払金額」の欄には、当該損害賠償を受けたことにより免責されている傷病補償年金を支給したものとした場合に記入すべき事項を赤字で記入すること。

　　３　障害補償年金記録簿

　　　(1)　この記録簿は、障害補償年金の支給が決定された場合に作成し、当該補償事由の存する期間、順次必要事項を記入すること。

　　　(2)　障害補償年金前払一時金を支給したときは、２号紙の「備考」の欄に支給額及び支給年月日を記入し、「支給に係る月」及び「支払金額」の欄には、当該障害補償年金前払一時金の支給により停止されている障害補償年金を支給したものとした場合に記入すべき事項を赤字で記入すること。ただし、当該障害補償年金前払一時金を支給した月後の最初の障害補償年金の支払期月から１年を経過する月後の期間に係る金額を「支払金額」の欄に記入するときは、規則１６―０第３３条の６第１項の規定による算定を行った金額を記入すること。

　　　(3)　障害補償年金と同一の事由につき損害賠償を受けたときは、２号紙の「備考」の欄に損害賠償額及び損害賠償を受けた年月日を赤字で記入し、「支給に係る月」及び「支払金額」の欄には、当該損害賠償を受けたことにより免責されている障害補償年金を支給したものとした場合に記入すべき事項を赤字で記入すること。なお、補償法第５条第２項の規定の適用を受ける場合にあっては、このほか、２号紙の「備考」の欄に調整対象損害額、障害補償年金前払一時金の限度額及び就労可能年齢を超えることとなる日を赤字で記入し、「支払金額」の欄には当該障害補償年金前払一時金の限度額により、障害補償年金前払一時金を支給したものとした場合に記入すべき事項を(2)の例により（　）を付して記入すること。

　　　(4)　障害補償年金と同一の事由につき損害賠償を受けた後に障害補償年金前払一時金を支給したときの記入については、(2)及び(3)によるほか、２号紙の「備考」の欄に当該障害補償年金前払一時金の免責額を赤字で記入すること。

　　　(5)　(2)から(4)までに定めるもののほかこの記録簿の記入については、２の(2)から(9)までの例によること。

　　４　遺族補償年金記録簿

　　　(1)　この記録簿は、遺族補償年金の支給が決定された場合に作成し、同一事由による補償の継続する期間、順次必要事項を記入すること。

　　　(2)　この記録簿には、公務上の災害又は通勤による災害の別に応じ、右上の該当する□にレ印を記入すること。

　　　(3)　「No.　　」には、１の(3)の例により記入すること。

　　　(4)　「６　遺族補償年金受給資格者」の欄には、遺族補償年金を受けることができる遺族全員について、次の要領により記入すること。

　　　　ア　記入の順序は、補償法第１６条第３項及び附則第１９項に規定する順序によること。

　　　　イ　「死亡職員との続柄」の欄には、補償法第１７条第４項第１号、第１７条の２第１項第５号及び第２項並びに附則第１８項及び第２０項の規定により年金たる補償の額の改定等が行われることとなる年月を併せて記入すること。

　　　　ウ　「受給権者となった年月日」の欄には、その者が遺族補償年金を受ける権利を有する者となった年月日を記入すること。

　　　　エ　「その事由」の欄には、その者が遺族補償年金を受ける権利を有する者となった事由を記入すること。

　　　　オ　「備考」の欄には、その者が受給権者であるときは○権権と、受給権者と生計を同じくしている者であるときは○生生と、規則１６―０第２９条に規定する障害の状態にあるときは○障障と記入し、その者が権利を失ったとき、又は遺族補償年金を受けることができる遺族でなくなったときは、その年月日及び事由を記入し、その他必要な事項を記入すること。

　　　(5)　１号紙の裏面は、最初に遺族補償年金の支給を決定したときの年額に関する事項を記入し、以下年金額が改定された月及び毎年４月に次の要領により順次記入すること（補償法附則第２０項の規定により遺族補償年金の支給が停止される場合においても同様に記入すること。）。

　　　　ア　「（　）歳」には、毎年４月に被災職員の死亡がなかったものとして計算した補償法第４条の４の基準日における被災職員の年齢を記入すること。

　　　　イ　「補償法第４条の規定による平均給与額(A)」、「補償法第４条の２の人事院が定める率」、「補償法第４条の２の規定による平均給与額」、「補償法第４条の４の最高・最低限度額」及び「年金たる補償に係る平均給与額」の記入については、２の(8)のイからオまでの例により記入すること。

　　　　ウ　「備考」の欄には、昭和６２年１月３１日において、遺族補償年金を受ける権利を有する者がいた場合に同日における平均給与額を赤字で記入するほか、その他必要な事項を記入すること。

　　　(6)　２号紙の「支給に係る月」及び「支払年月日」の欄は、２の(9)の例により記入すること。

　　　(7)　遺族補償年金前払一時金を支給したときの記入については、３の(2)の例によること。

　　　(8)　遺族補償年金と同一の事由につき損害賠償を受けたときの記入については、３の(3)の例によること。

　　　(9)　遺族補償年金と同一の事由につき損害賠償を受けた後に遺族補償年金前払一時金を支給したときの記入については、(7)及び(8)によるほか、２号紙の「備考」の欄に当該遺族補償年金前払一時金の免責額を赤字で記入すること。

　　５　福祉事業記録簿

　　　(1)　この記録簿は、福祉事業の実施について承認のあった場合に作成し、被災職員及びその遺族に関する福祉事業の実施が完結するまで、順次必要事項を記入すること。

　　　(2)　この記録簿には、公務上の災害又は通勤による災害の別に応じ、右上の該当する□にレ印を記入すること。

　　　(3)　「No.　　」は、１の(3)の例により記入すること。

　　　(4)　「５　補装具」の欄には、次のように記入すること。

　　　　ア　「名称」の欄には、規則１６―３第８条第１項第１号から第１０号までに掲げる補装具についてはその種目及び型式を記入し、同項第１１号の規定により支給した補装具についてはその名称を記入すること。

　　　　イ　「旅行費」の欄には、補装具の支給、再支給又は修理のために要した旅行費を記入すること。

　　　　ウ　「備考」の欄には、補装具の制作業者名、旅行区間等必要な事項を記入すること。

　　　(5)　「６　外科後処置」、「７　リハビリテーション」及び「８　アフターケア」の欄のそれぞれの「実施内容」の欄には、実施の目的、その内容、施設の名称及び所在地を簡潔に記入すること。

　　　(6)　「９　休業援護金」欄の「実施内容」の欄には、支給開始時における平均給与額を記入すること。

　　　(7)　「１０　ホームヘルプサービス」欄の「実施内容」の欄には、介護人の派遣又は紹介を行った事業者、紹介所の名称及び所在地を記入すること。

　　　(8)　「１１　奨学援護金」欄の「実施内容」の欄には、支給開始時における学校等の種類別在学者等の氏名を記入すること。

　　　(9)　「１２　就労保育援護金」欄の「実施内容」の欄には、支給開始時における保育児及び就労している者の氏名を記入すること。

　　　(10)　「１３　その他」欄の「実施内容」の欄には、その福祉事業の種類を記入すること。

　　　(11)　「１５　備考」の欄には、外科後処置を行った場合の症状の経過、旅行区間等必要な事項を記入すること。

　　　(12)　「１６　外科後処置、リハビリテーション、アフターケア、ホームヘルプサービス、その他」欄の「内容」の欄には、その福祉事業の種類を記入するとともに、移送費又は旅行費の内訳等支給に関し必要な事項を記入すること。

　　　(13)　「１８　備考」の欄には、休業援護金の場合は平均給与額の改定等、奨学援護金及び就労保育援護金の場合はその支給額の改定の基礎となった事実等必要な事項を記入すること。

　　６　傷病特別給付金記録簿

　　　(1)　この記録簿は、傷病特別給付金の支給が決定された場合に作成し、当該特別給付金の支給が継続している期間、順次必要事項を記入すること。

　　　(2)　この記録簿には、公務上の災害又は通勤による災害の別に応じ、右上の該当する□にレ印を記入すること。

　　　(3)　「No.　　」及び「９　故意の犯罪行為等による制限の有無及び制限期間」の欄には、１の(3)及び(10)の例により記入すること。

　　　(4)　「５　傷病等級」及び「６　支給開始年月」の欄には、２の(4)及び(5)の例により記入すること。

　　　(5)　「８　傷病特別給付金の年額」の欄には、最初に傷病特別給付金の支給を決定したときの年額に関する事項を最初の欄に記入し、次の欄以下には年金額の改定の都度、順次記入すること。

　　　(6)　「１０　特別給支給率」の欄には、規則１６―３第１９条の６第１項に規定する特別給支給率、その算定の基礎となる期末手当及び勤勉手当等の給与の総額並びにその算定の基礎となる補償法第４条第２項の給与の総額を記入すること。

　　　(7)　「１１　備考」の欄には、「８　傷病特別給付金の年額」の欄に年額のみを記入した場合の根拠、支給事由が消滅した年月日及びその事由、その他必要な事項を記入すること。

　　７　年金たる障害特別給付金記録簿

　　　(1)　この記録簿は、年金たる障害特別給付金の支給が決定された場合に作成し、当該特別給付金の支給が継続している期間、順次必要事項を記入すること。

　　　(2)　この記録簿の各欄の記入については、６の例によること。

　　８　年金たる遺族特別給付金記録簿

　　　(1)　この記録簿は、年金たる遺族特別給付金の支給が決定された場合に作成し、当該特別給付金の支給が継続している期間、順次必要事項を記入すること。

　　　(2)　この記録簿には、公務上の災害又は通勤による災害の別に応じ、右上の該当する□にレ印を記入すること。

　　　(3)　「No.　　」は、１の(3)の例により記入すること。

　　　(4)　「２　遺族特別給付金受給権者」の欄には、次の要領により記入すること。

　　　　ア　「死亡職員との続柄」の欄には、４の(4)のイの例により記入すること。

　　　　イ　「受給権者となった年月日」の欄には、その者が遺族補償年金を受ける権利を有する者となった年月日を記入すること。

　　　　ウ　「その事由」の欄には、その者が遺族補償年金を受ける権利を有する者となった事由を記入すること。

　　　　エ　「備考」の欄には、受給権を失った年月日及び事由その他必要な事項を記入すること。

　　　(5)　(2)から(4)までに定めるもののほかこの記録簿の記入については、６の(5)から(7)までの例によること。

　　９　医療機関等設置・指定記録簿

　　　(1)　この記録簿は、療養補償としての療養を行うための病院、診療所若しくは薬局を設置し、若しくは指定し、若しくは訪問看護事業者を指定した場合、外科後処置等のための施設を設置し、若しくは指定した場合又はホームヘルプサービスのための介護事業者を指定した場合に、療養補償としての療養を行うための施設、外科後処置等のための施設又はホームヘルプサービスのための介護事業者の別（その区別を該当する□にレ印で記入すること。）に作成すること。

　　　(2)　「設置・指定の別及び年月日」の欄には、医療機関等の設置又は指定の別及び設置し、又は指定した年月日を記入すること。

　　　(3)　「事業内容・契約内容」の欄には、設置に係る医療機関等の事業内容（診療範囲、病床数等）の概要又は指定に係る医療機関等との間の契約内容（診療範囲、診療単価、契約期間等）の概要を記入し、事業内容又は契約内容に変更が生じたときは、その変更内容に応じて修正すること。

　　　(4)　「備考」の欄には、医療機関等を廃止し、又は指定を取り消した場合のその年月日、外科後処置等のための施設を設置し、又は指定した場合の当該施設で行う福祉事業の種類、ホームヘルプサービスのための介護事業者を指定した場合の当該事業者により行うホームヘルプサービスの内容等を記入すること。

　第２　報告書の作成及び記入の要領

　　１　災害補償報告書

　　　(1)　補償種類別報告関係

　　　　ア　この報告は、災害補償記録簿並びに傷病補償年金記録簿、障害補償年金記録簿及び遺族補償年金記録簿に基づき、公務上の災害及び通勤による災害ごと（その区別を該当する□にレ印で記入すること。）に、総括表、常勤職員及び非常勤職員の別（その区別を該当する□にレ印で記入すること。）に各一通作成すること。

　　　　イ　「件数」の欄には、次のように記入すること。

　　　　　(ｱ)　「前年度からの継続」の欄には、報告される年度の予算から支出された療養補償、休業補償、傷病補償年金、障害補償年金、介護補償又は遺族補償年金で既に前年度の予算からも支出されていたものの件数を記入すること。

　　　　　(ｲ)　「本年度発生」の欄には、報告される年度の予算から新たに支出された療養補償、休業補償、傷病補償年金、障害補償年金、介護補償若しくは遺族補償年金の件数又は当該年度の予算から支出された障害補償一時金、遺族補償一時金、葬祭補償、障害補償年金差額一時金、障害補償年金前払一時金若しくは遺族補償年金前払一時金の件数を記入すること。

　　　　ウ　「日数」及び「金額」の欄には、それぞれの補償の総件数に係る補償の日数及び金額を記入すること。

　　　　エ　「翌年度へ継統する件数」の欄には、「件数」欄の「計」の欄に記載された療養補償、休業補償、傷病補償年金、障害補償年金、介護補償又は遺族補償年金の件数のうち、翌年度においても継続して当該補償を行うこととなる件数を記入すること。したがって、この件数は、原則として、翌年度分の報告においては、「件数」欄の「前年度からの継続」の欄に記入されることとなる。

　　　　オ　「公務上の災害」についてのこの報告の「件数」、「金額」及び「翌年度へ継続する件数」の欄には、それぞれ補償法第２０条の２又は規則１６―２第６条の２第１項に規定する公務上の災害に係るものの内数を○で囲んで記入すること。

　　　　カ　未支給の補償については、未支給となった補償の種類別にそれぞれ該当する欄に（　）を付してその内数を記入すること。

　　　(2)　傷病・障害等級別報告関係

　　　　ア　この報告は、災害補償記録簿並びに傷病補償年金記録簿及び障害補償年金記録簿に基づき、公務上の災害及び通勤による災害ごと（その区別を該当する□にレ印で記入すること。）に、総括表、常勤職員及び非常勤職員の別（その区別を該当する□にレ印で記入すること。）に各一通作成すること。

　　　　イ　この報告には、補償種類別報告の「件数」欄の「計」欄に記載された傷病補償年金及び障害補償の件数の内訳を記入し、同欄の「前年度からの継続」の欄に記載された件数を（　）で外書きし、補償法第２０条の２又は規則１６―２第６条の２第１項に規定する公務上の災害に係るものがあるときは、その内数を○で囲んで記入すること。

　　　　ウ　「１号」から「１７号」までの欄には、障害等級の別及び規則１６―０別表第５の障害欄の号別並びに傷病等級の別及び規則１６―０第２５条の２の表の障害の状態欄の号別に分類して記入すること。

　　　　エ　「準用」の欄には、規則１６―０第２５条の４第２項の規定によって障害等級を決定した件数を等級別に記入すること。

　　　　オ　「併合繰上げ」の欄には、補償法第１３条第６項の規定によって障害等級を決定した件数を等級別に記入すること。

　　　　カ　「加重」の欄には、補償法第１３条第８項の規定によって障害補償を行った件数を障害等級別に記入すること。この場合、この欄に記入した件数は、他の欄には重複して計上しないものとすること。

　　　　キ　「計」の欄には、記載された件数を傷病等級及び障害等級別に合計して記入し、「合計」の欄には各傷病等級及び障害等級の件数の計の合計を記入すること。

　　　(3)　災害認定状況報告関係

　　　　ア　この報告は、災害補償記録簿等に基づき、公務上の災害及び通勤による災害ごと（その区別を該当する□にレ印で記入すること。）に、総括表、常勤職員及び非常勤職員の別（その区別を該当する□にレ印で記入すること。）に各一通作成すること。

　　　　イ　この報告には、規則１６―０第２０条の規定により補償事務主任者から報告されたもの等の処理状況を記入すること。補償法第５条第２項又は第６条第２項の規定に基づき補償が免責されるものについても記入すること。

　　　　ウ　「（　）」内には、死亡事案の件数を内書きすること。

　　　　エ　「再発その他」の欄には、再発認定を受けたもののほか、審査の申立てにより公務上の災害又は通勤による災害であると認められたものを記入すること。

　　　(4)　事由別公務災害認定状況報告関係

　　　　ア　この報告は、災害補償記録簿に基づき、総括表、常勤職員及び非常勤職員の別（その区別を該当する□にレ印で記入すること。）に各一通作成すること。

　　　　イ　この報告には、報告年度中に公務上の災害であると認定した事案について、その事由別及び事故発生年度別にその件数を記入すること。

　　　　ウ　この報告には、補償法第５条第２項又は第６条第２項の規定に基づき補償が免責されたものについてもその件数を含めて記入すること。

　　　　エ　「事由別」の分類は、公務上の災害であると認定した主たる理由により行うこと。

　　　　オ　「（　）」内には、死亡事案の件数を内書きすること。

　　　　カ　「規則１６―０別表第１第２号に掲げる疾病」、「規則１６―０別表第１第４号に掲げる疾病」、「規則１６―０別表第１第７号に掲げる疾病」及び「規則１６－０別表第１第１０号に掲げる疾病」の欄並びに「規則１６―０別表第１第３号に掲げる疾病」及び「規則１６―０別表第１第６号に掲げる疾病」の「その他」の欄に記載すべき事案については、当該事案に係る職員に関する災害補償記録簿の表面の写しを添付すること。

　　　　キ　「規則１６―０別表第１第１０号に掲げる疾病」の欄には、予防注射等衛生管理上命ぜられた処置により発生した事案等の件数を記入すること。

　　　(5)　態様別通勤災害認定状況報告関係

　　　　ア　この報告は、災害補償記録簿等に基づき、総括表、常勤職員及び非常勤職員の別（その区別を該当する□にレ印で記入すること。）に各一通作成すること。

　　　　イ　この報告には、補償法第５条第２項又は第６条第２項の規定に基づき補償が免責されたものについてもその件数を含めて記入すること。

　　　　ウ　「（　）」内には、死亡事案の件数を内書きすること。

　　　(6)　第三者加害事故発生状況報告関係

　　　　ア　この報告は、災害補償記録簿に基づき、総括表、常勤職員及び非常勤職員の別（その区別を該当する□にレ印で記入すること。）に各一通作成すること。

　　　　イ　この報告には、報告年度中に公務上の災害又は通勤による災害であると認定した事案のうち第三者の行為によって生じた事案について、その態様別及び事故発生年度別にその件数を記入すること。

　　　　ウ　「（　）」内には、死亡事案の件数を内書きすること。

　　　(7)　補償の免責状況報告関係

　　　　ア　この報告は、補償の免責状況について災害補償記録簿及び年金記録簿に基づき、公務上の災害及び通勤による災害ごと（その区別を該当する□にレ印で記入すること。）に、総括表、常勤職員及び非常勤職員の別（その区別を該当する□にレ印で記入すること。）に各一通作成すること。

　　　　イ　「免責件数」の欄には、次のように記入すること。

　　　　　(ｱ)　補償額の一部が免責となったものも含めること。

　　　　　(ｲ)　第三者等が損害賠償を支払ったため免責された一の災害による障害補償年金及び障害補償年金前払一時金については、その件数をそれぞれ「免責件数」の欄に記入するとともに、「障害補償年金」の「免責件数」の欄に（　）で内書きすること。第三者等が損害賠償を支払ったため免責された一の災害による遺族補償年金及び遺族補償年金前払一時金についても同様とすること。

　　　　ウ　「免責額」の欄には、報告年度内に支払うべき補償のうち、第三者等が損害賠償を支払ったため免責された補償の額について、記入すること。

　　２　福祉事業報告書

　　　(1)　この報告書は、福祉事業記録簿に基づき、公務上の災害及び通勤による災害ごと（その区別を該当する□にレ印で記入すること。）に、総括表、常勤職員及び非常勤職員の別（その区別を該当する□にレ印で記入すること。）に各一通作成すること。

　　　(2)　「補装具」欄の「支給」の欄中空欄には、規則１６―３第８条第１項第８号から第１１号までの規定に基づき支給した補装具の名称を記入すること。

　　　(3)　「補装具」欄の「再支給」の欄及び「修理」の欄には、支給した補装具の種目又は名称を記入すること。

　　　(4)　「件数」の欄には、報告される年度において実施された福祉事業の件数を記入すること。

　　　(5)　「個数又は日数等」の欄には、件数に対応する補装具の個数、休業援護金の日数、奨学援護金に係る学校等の種類別在学者等の数又は就労保育援護金に係る保育児数を記入すること。

　　　(6)　「金額」の欄には、件数に対応する福祉事業の実施に要した金額を記入すること。

　　　(7)　「移送費又は旅行費」の欄には、外科後処置若しくはアフターケアの実施に要した移送費又は補装具の支給若しくはリハビリテーションの実施に要した旅行費を記入すること。

　　　(8)　「合計額」の欄には、「金額」の欄に記載された金額と「移送費又は旅行費」の欄に記載された金額との合計額を記入すること。

　　　(9)　金銭給付を内容とする未支給の福祉事業については、未支給となった福祉事業の種類別にそれぞれ該当する欄に（　）を付してその内数を記入すること。

　　３　特別給付金支給報告書

　　　(1)　この報告書は、特別給付金記録簿に基づき、公務上の災害及び通勤による災害ごと（その区別を該当する□にレ印で記入すること。）に、総括表、常勤職員及び非常勤職員の別（その区別を該当する□にレ印で記入すること。）に各一通作成すること。

　　　(2)　「件数」の欄には、次のように記入すること。

　　　　ア　「前年度からの継続」の欄には、報告される年度の予算から支出された年金たる特別給付金で既に前年度の予算から支出されたものの件数を記入すること。

　　　　イ　「本年度発生」の欄には、報告される年度の予算から新たに支出された特別給付金の件数を記入すること。

　　　(3)　「金額」の欄には、それぞれの特別給付金の総件数に係る金額を記入すること。

　　　(4)　「翌年度へ継続する件数」の欄には、「件数」欄の「計」の欄に記載された年金たる特別給付金の件数のうち、翌年度においても継続して当該特別給付金を支給することとなる件数を記入すること。

　　　(5)　「公務上の災害」についてのこの報告の「件数」、「金額」及び「翌年度へ継続する件数」の欄には、それぞれ補償法第２０条の２又は規則１６―２第６条の２第１項に規定する公務上の災害に係るものの内数を○で囲んで記入すること。

　　　(6)　未支給の特別給付金については、未支給となった特別給付金の種類別にそれぞれ該当する欄に（　）を付してその内数を記入すること。