氏名：　　　　　　　　　　（男・女）　　　　　　年　　月　　日生（発症時　　歳）
所属：	職名：　　　（□常勤　□非常勤）	適用俸給表：　　　俸給表　級　号
所属組織の組織図又は機構図：別添のとおり		人事記録：別添のとおり

１．災害発生の状況等
	発生日時：令和　　年　　月　　日　　時　　分ごろ	傷病名：

	発生場所：
	災害発生の概況：
	災害発生現場の見取図及び作業姿勢・作業動作の写真等：別添のとおり
	申立書 → □ 有（別添のとおり）　　□ 無
	作業態様
		取り扱った重量物又は人の形状（状態）：
		取り扱った重量物等の重量 → （　　　㎏又は　　　㎏～　　　㎏）
		作業姿勢：
		具体的な作業動作：
		持続時間 → （　　時間　　分）
		回数 → （　　　回）
		通常の動作（本人の通常の作業動作及び一般の日常生活上の動作）との比較→ □同じ　□異なる 　詳細：
	症状の内容及び経過：
２．作業従事歴等
	作業従事歴：
	上記作業の従事期間 → （　　　年　　　月）
３．健康状況及び発症時の医師の所見等
	健康状況等
		本人の身長及び体重：身長　　㎝　　　体重　　㎏　　　（　　年　　月　　日現在）
		本人の素因、基礎疾患又は既往症 → □有　　□無 　「有」の場合は、その内容（治療状況、療養経過を含む。）：
	発症時の主治医の診断書・意見書等
		主治医の診断書・意見 → □有（別添のとおり）　　□無（入手すること）
		診療録・診療要約 → □有（別添のとおり）　　□無（借用すること）
		Ⅹ線写真・ＣＴ・ＭＲＩ等の画像検査等 → □実施　　□有（別添のとおり）　　□未実施 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□無（借用すること）
		通院・入院等の状況
			初診日 → 令和　　年　　月　　日
			通院日数 → 　　　　日
			入院 → □有（入院日数　　　日）　　　□無
			治癒（症状固定）日 → 令和　　年　　月　　日
	専門医等の意見聴取結果：

作成年月日		令和　　年　　月　　日
作成者	所属・職名		氏名
補償事務主任者	所属・職名		氏名