外科後処置依頼書 　　　　　　　　　　　　　殿 　　この依頼書を持参した者に対して外科後処置をしてください。 　　なお、この依頼書を持参した者に関する事実は下記のとおりですから念のためお知らせします。 　　　令和　　　年　　　月　　　日 　　（実施機関名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　. 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

外科後処置依頼書番号	氏名		□男　　　年　　　月　　　日生 □女
	住所
負傷発病年月日 　　　　　　　　　年　　　月　　　日		傷病名障害の部位
現症

	外科後処置依頼書番号
	請求回数		第　回
外科後処置費用請求書 （実施機関の長） 　　　　　　　　　　殿 　貴機関職員　　　殿に係る外科後処置費用として□円請求します。 　外科後処置費用の内訳は、下記明細書のとおりです。 　　　令和　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　病院の長　　　　　.
外科後処置費用明細書
傷病名　　　　　　　　　　　　　　　　傷病の部位
傷病の経過　　令和　年　月　日　　　□治癒　□死亡　□転医　□中止　□継続中
外科後処置の期間　令和　年　月　日から令和　年　月　日まで　日間　処置日数　日
内容		金額（円）

診療	初診
	再診
	在宅
投薬	内服 屯服 外用 調剤 調基
注射	皮下筋肉内 静脈内 その他
処置	（処置名・回数等）
手術・麻酔	（手術名・回数等）
検査	（検査名・回数等）
画像診断	（画像診断名・回数等）
その他

入院	期間			令和　年　月　日から　令和　年　月　日まで　日間
	基食	特３	基１	入院時基本診察料（入院料） （室料・看護料・給食料） 入院時医学管理料
		特２	基２
	替食	特ⅠⅠ	基本
		特ⅠⅡ	他１
	基寝・衣	基Ⅰ	他２
		基Ⅱ	他３
	その他

移送
合計
以下の欄には記入しないでください。

令和　年　月　日受理

令和　年　月　日決定

令和　年　月　日支払