国家公務員災害補償制度 主な様式一覧
「人事院規則16―4(補償及び福祉事業の実施)の運用について」(勤補―182 人事院事務総長)に定める主な様式をEXCEL形式で掲載しています。
様式 |
名称 |
EXCEL |
別紙第1 |
療養補償請求書 |
様式 |
別紙第2 |
休業補償請求書・休業援護金支給申請書 |
様式 |
別紙第3 |
障害補償請求書・障害特別給付金支給申請書(年金・一時金) |
様式 |
別紙第4 |
介護補償請求書 |
様式 |
別紙第5 |
遺族補償請求書・遺族特別給付金支給申請書(年金・一時金) |
様式 |
別紙第6 |
遺族補償一時金(失権差額一時金)請求書・遺族特別給付金支給申請書 |
様式 |
別紙第7 |
葬祭補償請求書 |
様式 |
別紙第9 |
傷病補償年金請求書・傷病特別給付金支給申請書 |
様式 |
別紙第11 |
傷病補償年金変更請求書 |
様式 |
別紙第13 |
障害補償変更請求書 |
様式 |
別紙第14 |
遺族補償年金支給停止申請書 |
様式 |
別紙第15 |
遺族補償年金支給停止解除申請書 |
様式 |
別紙第16 |
予後補償請求書 |
様式 |
別紙第17 |
行方不明補償請求書 |
様式 |
別紙第18 |
障害補償年金失権差額一時金請求書・障害差額特別給付金支給申請書 |
様式 |
別紙第19 |
障害補償年金前払一時金請求書 |
様式 |
別紙第20 |
遺族補償年金前払一時金請求書 |
様式 |
別紙第21 |
未支給の補償請求書・未支給の福祉事業支給申請書 |
様式 |
別紙第22 |
福祉事業申請書 |
様式 |
別紙第23 |
外科後処置費用支給申請書 |
様式 |
別紙第24 |
リハビリテーション費用支給申請書 |
様式 |
別紙第26 |
アフターケア費用支給申請書 |
様式 |
別紙第27 |
旅行費支給申請書 |
様式 |
別紙第28 |
ホームヘルプサービス費用支給申請書 |
様式 |
別紙第30 |
傷病特別支給金支給申請書 |
様式 |
別紙第31 |
障害特別支給金・障害特別援護金支給申請書 |
様式 |
別紙第32 |
遺族特別支給金・遺族特別援護金支給申請書 |
様式 |
別紙第34 |
奨学援護金支給申請書 |
様式 |
別紙第35 |
就労保育援護金支給申請書 |
様式 |
別紙第36 |
長期家族介護者援護金支給申請書 |
様式 |
別紙第55 |
療養・障害の現状報告書 |
様式 |
別紙第56 |
遺族の現状報告書 |
様式 |
別紙第57 |
奨学援護金・就労保育援護金の支給に係る現状報告書 |
様式 |