国家公務員災害補償制度 主な様式一覧

「人事院規則16―4(補償及び福祉事業の実施)の運用について」(勤補―182 人事院事務総長)に定める主な様式をEXCEL形式で掲載しています。

様式 名称 EXCEL
別紙第1 療養補償請求書 様式
別紙第2 休業補償請求書・休業援護金支給申請書 様式
別紙第3 障害補償請求書・障害特別給付金支給申請書(年金・一時金) 様式
別紙第4 介護補償請求書 様式
別紙第5 遺族補償請求書・遺族特別給付金支給申請書(年金・一時金) 様式
別紙第6 遺族補償一時金(失権差額一時金)請求書・遺族特別給付金支給申請書 様式
別紙第7 葬祭補償請求書 様式
別紙第9 傷病補償年金請求書・傷病特別給付金支給申請書 様式
別紙第11 傷病補償年金変更請求書 様式
別紙第13 障害補償変更請求書 様式
別紙第14 遺族補償年金支給停止申請書 様式
別紙第15 遺族補償年金支給停止解除申請書 様式
別紙第16 予後補償請求書 様式
別紙第17 行方不明補償請求書 様式
別紙第18 障害補償年金失権差額一時金請求書・障害差額特別給付金支給申請書 様式
別紙第19 障害補償年金前払一時金請求書 様式
別紙第20 遺族補償年金前払一時金請求書 様式
別紙第21 未支給の補償請求書・未支給の福祉事業支給申請書 様式
別紙第22 福祉事業申請書 様式
別紙第23 外科後処置費用支給申請書 様式
別紙第24 リハビリテーション費用支給申請書 様式
別紙第26 アフターケア費用支給申請書 様式
別紙第27 旅行費支給申請書 様式
別紙第28 ホームヘルプサービス費用支給申請書 様式
別紙第30 傷病特別支給金支給申請書 様式
別紙第31 障害特別支給金・障害特別援護金支給申請書 様式
別紙第32 遺族特別支給金・遺族特別援護金支給申請書 様式
別紙第34 奨学援護金支給申請書 様式
別紙第35 就労保育援護金支給申請書 様式
別紙第36 長期家族介護者援護金支給申請書 様式
別紙第55 療養・障害の現状報告書 様式
別紙第56 遺族の現状報告書 様式
別紙第57 奨学援護金・就労保育援護金の支給に係る現状報告書 様式
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