国家公務員災害補償制度 主な様式一覧
「人事院規則16―4(補償及び福祉事業の実施)の運用について」(勤補―182 人事院事務総長)に定める主な様式をEXCEL形式で掲載しています。
様式 | 名称 | EXCEL |
別紙第1 | 療養補償請求書 | 様式 |
別紙第2 | 休業補償請求書・休業援護金支給申請書 | 様式 |
別紙第3 | 障害補償請求書・障害特別給付金支給申請書(年金・一時金) | 様式 |
別紙第4 | 介護補償請求書 | 様式 |
別紙第5 | 遺族補償請求書・遺族特別給付金支給申請書(年金・一時金) | 様式 |
別紙第6 | 遺族補償一時金(失権差額一時金)請求書・遺族特別給付金支給申請書 | 様式 |
別紙第7 | 葬祭補償請求書 | 様式 |
別紙第9 | 傷病補償年金請求書・傷病特別給付金支給申請書 | 様式 |
別紙第11 | 傷病補償年金変更請求書 | 様式 |
別紙第13 | 障害補償変更請求書 | 様式 |
別紙第14 | 遺族補償年金支給停止申請書 | 様式 |
別紙第15 | 遺族補償年金支給停止解除申請書 | 様式 |
別紙第16 | 予後補償請求書 | 様式 |
別紙第17 | 行方不明補償請求書 | 様式 |
別紙第18 | 障害補償年金失権差額一時金請求書・障害差額特別給付金支給申請書 | 様式 |
別紙第19 | 障害補償年金前払一時金請求書 | 様式 |
別紙第20 | 遺族補償年金前払一時金請求書 | 様式 |
別紙第21 | 未支給の補償請求書・未支給の福祉事業支給申請書 | 様式 |
別紙第22 | 福祉事業申請書 | 様式 |
別紙第23 | 外科後処置費用支給申請書 | 様式 |
別紙第24 | リハビリテーション費用支給申請書 | 様式 |
別紙第26 | アフターケア費用支給申請書 | 様式 |
別紙第27 | 旅行費支給申請書 | 様式 |
別紙第28 | ホームヘルプサービス費用支給申請書 | 様式 |
別紙第30 | 傷病特別支給金支給申請書 | 様式 |
別紙第31 | 障害特別支給金・障害特別援護金支給申請書 | 様式 |
別紙第32 | 遺族特別支給金・遺族特別援護金支給申請書 | 様式 |
別紙第34 | 奨学援護金支給申請書 | 様式 |
別紙第35 | 就労保育援護金支給申請書 | 様式 |
別紙第36 | 長期家族介護者援護金支給申請書 | 様式 |
別紙第55 | 療養・障害の現状報告書 | 様式 |
別紙第56 | 遺族の現状報告書 | 様式 |
別紙第57 | 奨学援護金・就労保育援護金の支給に係る現状報告書 | 様式 |